Comune di Malvagna

Il seguente modulo online è allegato dell’avviso visionabile a questo link Avviso Pubblico Buoni Spesa Covid – 19

Dati del richiedente*
Nome Cognome
Data di nascita*
GG slash MM slash AAAA
Indirizzo*
Via/Piazza/Corso e numero civico seconda riga per indirizzo Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Altri componenti del nucleo familiare
Nome Cognome
Nome Cognome
Nome Cognome
Nome Cognome
Nome Cognome
Dichiaro che a seguito dell'epidemia Covid-19*
- Ho perso il lavoro
- Ho avuto una riduzione di Reddito
- Nessuna delle precedenti
Sono percettore di altri aiuti statali
- Indennità di disoccupazione
- Reddito di Cittadinanza
- Cassa integrazione
- Altro
Documento di Riconoscimento*
Numero*
Rilasciato da*
Data di rilascio*
GG slash MM slash AAAA
Email
Telefono
Autocertificazione*
- Selezione obbligatoria
Cliccando il tasto invia mi dichiaro consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
Privacy*
- Selezione obbligatoria
Allo stesso tempo e con la medesima modalità autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 Dlgs 196 del 30 giugno 2003 e dell’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679)